ALLEGATO A	

Spazio riservato al bollo

	Alla
Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia
Direzione centrale lavoro, formazione, istruzione,
pari opportunità, politiche giovanili,  ricerca e università
Servizio innovazione e professioni
Via San Francesco, 37
34133 Trieste	

Spazio riservato al protocollo
PRF.7

	

RICHIESTA DI AMMISSIONE ALLA CONSULTA REGIONALE DELLE PROFESSIONI
art. 3 Legge Regionale n. 13 del 22 aprile 2004 – 
D.P.Reg. n. 368/Pres/2004 modificato con D.P.Reg. n. 115/Pres/2011

Il sottoscritto:
COGNOME ___________________________________________________________________________
NOME ______________________________________________________________________________
nato a ____________________________________ Prov. ______________ il _____________________
Codice fiscale ________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante:
 dell’ordine professionale______________________________________________________________
 del collegio professionale _____________________________________________________________
Codice fiscale ________________________________________________________________________
Con sede a: ___________________________________ CAP ________________ Prov. _____________
Via/Piazza _____________________________________________________________ n. ___________
Telefono ______________________________ Cell___________________________________________
e-mail _________________________________ PEC _________________________________________
operante nella regione Friuli Venezia Giulia
CHIEDE
l’ammissione dell’ordine/collegio professionale che rappresenta alla Consulta regionale delle professioni di cui all’art. 3 della legge regionale n. 13 del 22 aprile 2004 e successive modifiche e integrazioni.

________________________
Luogo e data	____________________________________________________ Timbro dell’ordine/collegio e firma del legale rappresentante
	
NOTA BENE: Allegare documento di identità del legale rappresentante, fronte e retro, in corso di validità.